市医保局“三举措”把好意外伤害稽核关 守护基金安全
发布日期：2022-09-30
信息来源：市医疗保障局
近年来，邹城市医保局持续加大医保稽核工作力度，对参保人员意外伤害住院进行全方位、多角度的实地稽核，全面核查医疗机构医保服务行为，推进全市医保意外伤害审核制度化、规范化，最大限度杜绝欺诈骗保行为，确保医保基金平稳有序运行。今年1至8月份，共调查审核意外伤害材料5100余份，其中不予支付169份，拒付医疗费用205万元。
严把准入关。凡参保人员因外伤住院，要求填写意外伤害调查审批表及承诺书（如实登记外伤时间、地点、原因、经过），进行外伤登记、医院盖章；压实首诊医师责任，规范病历书写，不得使用“因外伤所致”、“因不明原因”致伤等模糊词语。
严把核查关。采取院前急救（120）调查、现场调查、入户调查、以及调取门诊病历和入院记录等方式全面了解患者致伤原因，除通过询问患者本人以外，还注重向患者邻居、目击者等调查取证，排除第三方责任人，确保调查结果真实有效。 严把结算关。严格按照有关规定，划清工伤保险与基本医疗保险界限，认真核查参保人员发生伤害事件是否由第三方承担，对打架斗殴、自杀自残、酗酒、交通肇事、医疗事故、工伤等所发生的医疗费用一律拒付，确保医保基金安全合理运行。
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