| 索 引 号 | 11370883MB2857729J/2025-01930 | 分 类 | 人大建议办理情况 |
| 发布机构 | 市医疗保障局 | 成文日期 | 2025-06-10 |
| 文 号 | 废止日期 | ||
| 有效性 |
宋庆平代表：
您提出的《关于取消乡镇卫生院、社区卫生服务中心医保资金总额控制的议案》收悉。感谢您对基层医疗卫生服务和医保工作的高度关注与深入思考！我局联合卫生健康、财政等部门对议案内容进行专题研究，结合国家医保政策要求和我市实际，现将有关情况答复如下：
一、现行医保总额控制政策背景及实施情况
医保基金总额预算管理是国家深化医改的重要举措，旨在通过科学测算基金收支，实现“以收定支、收支平衡、略有结余”，保障医保基金可持续运行。目前，我市对乡镇卫生院、社区卫生服务中心实施的总额控制，采用“总额预算、弹性结算、超支分担”机制，在保障基层群众就医需求的同时，有效遏制了不合理医疗费用增长。2024年，全市基层医疗机构次均住院费用同比下降10.13%，基金使用效率显著提升。但在实际执行中，确存在部分医疗机构因额度不足影响群众诊疗需求的问题，与您提出的关切高度契合。
二、关于取消总额控制的政策限制与优化方向
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家医保局相关规定，总额预算管理是全国医保基金管理的基本制度，短期内全面取消缺乏政策依据。但我们充分理解基层医疗机构的实际困难，将从以下方面优化管理，提升基金使用效能：
（一）完善总额预算动态调整机制
1. 科学测算额度。联合卫健部门，结合基层医疗机构服务能力、辖区人口结构、历史诊疗数据等因素，建立“基础额度+增量调节”的分配模型，对服务量大、群众需求高的卫生院，按实际诊疗人次增长率追加预算。
2. 实施弹性结算。对考核优秀的基层机构，实行预付金制度，减轻医疗机构垫资压力。
（二）强化支付方式改革赋能
1. 推广按病种付费。在镇街卫生院全面推行DIP支付方式，对高血压、糖尿病等常见病种实行打包付费，减少“额度限制”对合理诊疗的束缚。
2. 扩大门诊共济保障。将基层医疗机构慢性病管理、康复护理等服务纳入门诊报销范围，引导群众“首诊在基层”，释放住院基金空间。
（三）优化监管与服务协同
1. 加强智能监控。依托医保信息平台，建立基层医疗机构诊疗行为实时监测系统，对过度医疗、分解住院等违规行为精准预警，保障基金合理使用。
2. 提升服务效率。简化基层医疗机构费用申报、审核流程，推行“按月预拨、季度清算”，缩短资金结算周期至30个工作日内，缓解资金周转压力。
三、下一步工作计划
我们将持续深化基层医保支付方式改革，2025年底前在全市开展总额预算管理优化试点，探索“总额预算+信用管理”新模式；同步加强部门联动，推动医保政策与基层医疗卫生服务能力提升工程有机衔接，切实保障群众享受优质、可及的医疗服务。
再次感谢您提出的宝贵建议！欢迎您继续监督指导我们的工作，共同推动基层医疗保障事业高质量发展。
邹城市医疗保障局
2025年6月10日
签 发 人：王 冲
联 系 人：陈 勇
联系电话： 5232211
抄 送：市人大人事代表工作委员会，市重大决策推进服务中心。