医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入居民医保统筹基金支付范围，取消起付线，政策范围内支付比例由50%提升至60%，一个年度内支付限额由300元提高至600元。

在住院报销方面，根据济医保发〔2022〕17号文件规定，参保居民在一、二、三级医疗机构发生的住院医疗费用，医保基金支付比例分别提高5%，由原来的80%、70%、55%提升至85%、75%、60%；住院起付标准由原来的200元、500元、1000元降至100元、400元、800元；同时，药品目录中的乙类药品自付比例降低10%。通过上述一系列举措，居民医保报销比例得到显著提升，切实减轻了群众就医负担。

（二）关于基层医保药品目录管理

受药品管理权限限制，目前基层医保药品使用存在一定局限性。为更好满足基层慢性病患者用药需求，我市医保部门将积极履行职责，密切关注群众用药诉求，深入调研基层医疗机构药品使用情况，及时向上级主管部门反映，积极争取放开限二级及以上医疗机构药品在基层的使用权限，推动基层医保药品目录更加科学、合理、完善，进一步提升基层医疗服务用药保障水平。

（三）关于推进基层医保信息化建设

我市大力推进基层医保信息化建设，持续优化医保服务流程。目前已全面实现市内外、省内外就医即时联网结算，办理联网手续后，参保人在就医过程中产生的住院或门诊费用均可实现即时结算，极大地方便了群众就医。同时，参保人信息实现共享，医保经办机构、医疗机构可实时获取参保人相关信息，有效提升了医保服务的效率与准确性，让数据多跑路、群众少跑腿。

（四）关于降低居民缴费金额

居民基本医疗保险筹资标准由国务院统一制定，近年来，我市始终按照全国最低标准执行。根据鲁医保发〔2024〕33号文件精神，结合国家统一部署，考虑到人均预期寿命增长、医疗消费水平提升等因素，在巩固提高居民医保待遇水平的同时，2024年各级财政进一步加大对居民医保参保缴费补助力度，财政补助较上年增加30元，达到每人每年不低于670元；适当降低居民个人缴费增幅，2024年集中缴费期个人缴费标准较上年增加20元，人均达到每人每年不低于400元。此外，针对特困家庭和重点帮扶低保人群，各镇街建立了详细台账，安排专人负责，为困难群众提供参保帮代办服务，确保困难群众应保尽保，切实兜住医疗保障底线。

二、关于完善农村医保工作机制遏制断缴势头的建议答复

（一）当前农村医保工作开展情况

近年来，我们始终将巩固农村医保参保率作为重要民生工程，通过强化政策宣传、优化参保服务、落实资助政策等举措，稳步推进农村医保工作。2024年，我市居民基本医保参保率达97%，脱贫人口、低保对象等困难群体参保率保持100%。但随着经济社会发展和群众医疗保障需求提升，部分群众存在医保政策理解不足、缴费压力感知较强等问题，断缴风险有所显现。

（二）针对提案建议的落实举措

1. 健全精准宣传机制，提升政策知晓度。采纳您提出的“创新宣传方式”建议，我们将构建“线上+线下”立体化宣传体系。线上依托微信公众号、短视频平台等新媒体，制作通俗易懂的动画、情景剧，推送医保政策解读、报销案例；线下组织“医保政策进乡村”活动，利用村级广播、文化礼堂开展面对面宣讲，重点解读门诊共济、大病保险等群众关注政策，消除认知盲区。同时，制作“医保明白卡”，以清单形式列明缴费标准、报销比例等信息，发放至每家每户。

2. 优化缴费服务流程，降低参保门槛。落实“简化参保缴费程序”建议，拓展“掌上办”“网上办”渠道，推广医保电子凭证缴费功能，实现“足不出户”完成参保；在乡镇便民服务中心、村党群服务中心增设缴费代办点，安排专人指导老年人、留守人员等群体线上缴费；联合银行开通“二维码扫码缴费”“银行代扣代缴”等便捷方式，减少群众跑腿次数。

3. 完善动态帮扶体系，缓解缴费压力。针对“完善差异化缴费政策”建议，我们将联合财政、民政等部门，建立困难群体动态识别机制，对低保边缘户、因病致贫返贫风险户等群体，实施分类资助参保政策，确保困难群众“应保尽保”。

4. 强化基金监管与服务，提升群众获得感。持续加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效运行。优化异地就医直接结算流程，扩大跨省联网定点医疗机构覆盖范围；推进“基层医疗机构医保服务能力提升工程”，在乡镇卫生院推广“一站式”报销服务，缩短报销周期，切实提升群众医保服务体验，增强参保信心。

（三）下一步工作计划

我们将以此次提案办理为契机，持续完善农村医保工作机制。建立参保情况动态监测预警机制，定期分析断缴原因；开展“医保服务满意度”调查，广泛收集群众意见建议；加强部门协同联动，形成工作合力，切实遏制断缴势头，筑牢农村群众医疗保障防线。

三、关于将居民医保纳入二级以上医院门诊流筹报销提案的答复

（一）关于居民自主选择就诊医疗机构及年度报销限额问题

目前，我市居民基本医疗保险普通门诊统筹遵循“依托基层”原则。根据《济宁市居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》（济医保发〔2019〕25号）规定，普通门诊统筹主要在乡镇（街道）卫生院、村卫生室等基层定点医疗机构实施，旨在保障居民常见病、多发病的基层首诊需求，同时实现就近就医与即时结算。

为提高保障水平，自2021年9月24日起，依据邹医保发〔2021〕23号文件要求，居民基本医疗保险普通门诊统筹基金年度最高支付限额已由200元提升至300元。后续，我们将持续关注国家、省级政策动态，结合我市实际，积极探索优化门诊统筹就医范围及支付标准，逐步满足群众多样化就医需求。

（二）关于一级医院及村卫生室门诊报销政策优化问题

为切实减轻群众就医负担，我市不断完善基层医疗机构门诊保障政策。根据《济宁市居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》，一级医院及村卫生室作为基层定点机构，已实施无起付线的门诊报销政策。

2024年，依据济医保发〔2024〕15号文件要求，我市进一步提高门诊保障待遇，将基层医疗机构普通门诊政策范围内报销比例统一由原50%、60%提升至65% ，进一步增强了基层医疗服务的可及性和普惠性。

（三）关于门诊慢性病保障待遇提升问题

我市高度重视高血压、糖尿病等慢性病患者的门诊用药保障。根据济医保发〔2021〕15号文件规定：

1. 报销比例：高血压、糖尿病患者在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用，医保基金支付比例已提升至 60% ；

2. 支付限额：高血压患者年度医保基金最高支付限额为 300元 ，糖尿病患者为 300元 ；合并高血压与糖尿病或糖尿病使用胰岛素的患者，年度支付限额提高至 600元 。

同时，持有慢性病证的居民，原慢性病报销制度和比例保持不变，确保不同类型慢性病患者均能享受稳定的医保待遇。

（四）下一步工作计划

针对您提出的将居民医保纳入二级以上医院门诊统筹报销的建议，我们将结合医保基金承受能力、分级诊疗制度推进情况，积极开展调研论证，并向上级部门反映基层诉求。未来，我市将持续深化医保制度改革，优化政策体系，推动医保服务向更高质量、更均衡可及方向发展。

尊敬的三位委员，再次感谢您对医保工作的关心与支持，我们将不断优化工作举措，着力提升基层服务能力，切实减轻群众医疗负担。欢迎您继续监督指导我们的工作，对我们的工作提出更多宝贵意见。

邹城市医疗保障局  

2025年6月18日  

签 发 人：王  冲

联 系 人：胡  震、戴  霓

联系电话： 5234766、5232211

抄    送：市政协提案委员会，市重大决策推进服务中心。